Постоянные (лечебные). Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей Этапы изготовления проволочных шин члх

Кольцевые шины.

Большая поверхность контакта кольцевых шин с зубами обеспечивает хорошую стабильность шины. Кроме того, не покрытая шиной жевательная поверхность зубов дает возможность контролировать соотношение зубных рядов в прикусе. Из-за того, что изготовление качественных кольцевых шин весьма трудоемко, в последнее время, в лечебных учреждениях их используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. Различают стандартные и индивидуальные кольцевые шины. К стандартным относятся аппараты или дуги Шредера и Энгля. Индивидуально изготовленные шины состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают ответвления или крючки для межчелюстного скрепления. Кольца бывают паяные или штампованные. Кольцевая шина- конструкция временная, поэтому шлифовка зубов, даже в области контактных пунктов, недопустима. При тесных межзубных контактах, сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой).

Паяные шины.

Паяная стержневая (балочная) шина Лимберга.

Показания к применению: лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов, недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. При необходимости коронки в этой шине заменяют кольцами или превращают в кольца коронки, спиливая их жевательную поверхность. Когда необходимо межчелюстное вытяжение, то к стержням припаивают проволочные отростки-крючки - стержни длиной 3-4 мм, а шину на нижнюю челюсть изготавливают из двух частей соответственно отломкам. После того, как отломки будут репонированы, с нижней челюсти получают оттиск, на полученной модели спаивают обе части шины, делая ее одночелюстной. Иногда к щечной поверхности коронок (колец) дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы гильзы-трубки для внеротовых рычагов.

Цельнолитые шины.

Показания к применению: используют при переломах нижней челюсти без смещения отломков или незначительной их репозиции в пределах зубного ряда, когда зубы на отломках размещены параллельно (без наклона). При наличии наклона зубов используют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом, специальным клеем.

Многозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами . Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи повязок (резиновых тяг).

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.

Капповые шины.

Различают пластмассовыеи металлические капповые шины, последние делятся на штампованные и литые.

Пластмассовые капповые шины лабораторного изготовления.

Изготавливаются из пластмассы горячего отверждения. Отличаются высокими эстетическими качествами. Однако из-за эластичности и хрупкости пластмассы их не используют для фиксации челюстей при полных переломах.

Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет. На тот случай, если возникнет потребность в депульпации зуба, в каппе до фиксации создают отверстие с учетом лучшего доступа к пульповой камере. Фиксация каппы на зубах цементом или быстро твердеющей пластмассой. Каппу надевают потерпевшему на 4-6 недель вместе с подбородочной пращей.

Металлические капповые шины .

Показания к применению: фиксация фрагментов челюсти при операциях костной пластики, переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда для одночелюстной фиксации. Шинирование металлическими каппами возможно только у больных, не страдающих заболеваниями пародонта, с полными зубными рядами или с наличием небольших дефектов. Целесообразно их применение при переломах челюстей у больных, имеющих общие заболевания (туберкулез), когда необходимо усиленное питание.

Шины Курляндского В.Ю.для внутриротовой иммобилизации при переломах нижней челюсти (фиксация: а) квадратными, б) круглыми трубками).

Каждый аппарат состоит из капп, к которым, с вестибулярной стороны, припаивают рычаги с замком: каждый рычаг припаивается таким образом, чтобы середина замка совпадала с серединой нижней челюсти. При раскрывании замка получится, что к каждой каппе, накладываемой на зубы каждого фрагмента, будет припаяна разной длины металлическая пластинка, уравнивающая длину плеч обоих отломков. Таким образом, аппаратом удается и репонировать и иммобилизировать отломки.

Металлические штампованные каппы .

Показания к применению: используют при необходимости жесткой фиксации отломков на длительный период (при множественных переломах, переломах нижней челюсти с образованием дефекта). Каппа может быть отштампована из отдельных звеньев на 3-5 зубов с последующим паянием звеньев в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.

Зубонадесневые шины.

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, горячего отверждения - в лабораторных условиях, и холодного отверждения - в клинике. В последнем случае слизистую оболочку альвеолярного отростка смазывают вазелином, чтобы избежать химического ожога мономером. Используют при полном зубном ряде или частичной потере зубов. При наличии дефекта зубного ряда на шину можно приварить искусственные зубы, тем самым, восстанавливая его непрерывность. Тогда шина Вебера не только фиксирует отломки, но и исполняет роль замещающего протеза, а также предотвращает расшатывание зубов. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое наложение и возникающая со временем подвижность. Поэтому в последнее время отказались от ее применения.

Показания к применению:

1) перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;

2) при переломах с незначительным смещением отломков, если после репозиции они не возвращаются в прежнее положение;

3) при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда произошла консолидация отломков, но костная мозоль еще не надежна;

4) при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;

5) при подвижности оставшихся на отломках зубах.

6) при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти, к шине Вебера фиксируют отломки капроновыми или проволочными лигатурами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Показания к применению:

1) применяют для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти;

2) кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

Шина накладывается на срок 2-3 мес. Наложение шины может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.

Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями .

Показания: лечение переломов верхней челюсти со смещением обломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Показания к применению: 1) при лечении переломов нижней челюсти со значительными дефектами в переднем участке, для предупреждения смещения отломков вперед, вверх и внутрь, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела; 2) при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками или с отсутствием большого количества зубов. 3) при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.

Шина М.М.Ванкевич также может применяться при ортопедическом лечении переломов беззубой нижней челюсти для репонирования отломков, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки аппарата корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу. Сформированные таким образом валики давят на отломки и постепенно разводят их кнаружи. К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограничении открывания рта.

Шина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова

В данном аппарате верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, как у бюгельного протеза, что делает аппарат легче и удобнее, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение.

Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич. Оба аппарата используются в сочетании с подбородочной пращей.

Надесневые шины.

Шина Порта.

Показания к применению: применяется при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Необходимое условие – беспрепятственное открывание рта.

Шина Гуннинга (разъемная)

Показания к применению: применяется при переломах челюстей в случае полной адентии или при наличии 1-2 зубов, когда имеет место ограниченное открывание рта (посттравматическая контрактура, заболевание ВНЧС, при наложенных швах в области губ или щек).

Обе шины используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки. Шины имеют переднем отделе отверстие для кормления.

Шина Лимберга.

Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.

Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХГМУ : в качестве замков используются заготовки (гильзы) для металлических штампованных коронок.

Аппарат А.М.Рарога.

Показания к применению: для лечения переломов беззубых челюстей. Изготавливается из проволоки, путем изгибания горизонтальных петель, располагаемых поперек беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки. Он не дает отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней. Для предохранения слизистой оболочки от травмы Н.И. Михельсон рекомендует подкладывать под проволоку черную гуттаперчу, которая позволяет больному без вреда для него пользования аппаратами в течение 12-14 дней.

На кафедре ортопедической стоматологии ХГМУ предложено для изготовления съемных надесневых шин на этапе получения оттисков использовать альгинатный оттискной материал Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами.

Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера

Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались.

Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5-1 мм.

Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов.

Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке.

Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.

RAW Paste Data

Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались. Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5—1 мм. Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов. Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке. Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.

По данным Б.Д. Кабакова, в военное время (опыт Великой Отечественной войны) ранения челюстно-лицевой области составили 93-95 % общего числа травм, ожоги - 2-3 %, контузии - 2-3 %. В условиях современной войны и применения ядерного оружия предполагается, что поражения челюстно-лицевой области будут составлять только 20 % (ожоги 8 %, травмы 6 %, радиационные поражения 6 %), а комбинированные - 80 % (ожог + травма - 60 %, ожог + радиационное поражение - 5 %, травма + радиация + ожог - 10 %). Становится ясно, что преобладать будут тяжелые повреждения.

В эпоху индустриализации и автоматизации растет число техногенных катастроф, а вместе с ними и количество травм челюстно-лицевой и черепно-лицевой области. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

По многочисленным данным статистики, при автодорожных авариях в 70 % случаев травмируется голова, при других видах аварий частота поражений головы составляет 30 %. Травматизация среднего отдела лица и челюстей на территории Европы неуклонно растет. Соотношение переломов в среднем отделе лица и челюстей в настоящее время приближается 1+1 или 1+2, так как учащаются автодорожные аварии, бытовой, спортивный и производственный травматизм. Травматизация мужчин в 7 раз выше, чем женщин. В настоящее время среди переломов костей лицевого скелета: 71 % - переломы нижней челюсти, 25 % - переломы среднего отдела лица, 4 % - сочетанные травмы среднего и нижнего отделов лица.

Среди переломов нижней челюсти: 36 % - мыщелковый отросток, processus condylaris; 21 % - угол челюсти; 3 % - ветвь, а оставшаяся часть - переломы в области клыков, премоляров, моляров.

Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием повышенной механической нагрузки или патологического процесса.

По этиологическому признаку различают переломы челюсти:

Травматические:

Огнестрельные;

Неогнестрельные, по числу отломков могут быть: V одинарными;

V двойными;

V тройными;

V множественными;

V двусторонними;

Патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие протекания болезненного процесса в кости или организме, например при остеомиелите, новообразованиях кости, сифилисе, туберкулезе.

По характеру перелома челюсти различают:

Полный (нарушается непрерывность челюсти);

Неполный. Переломы делят также:

На открытые;

Закрытые.

В зависимости от линии перелома различают:

Линейные;

Осколочные;

Поперечные;

Продольные;

Косые;

Зигзагообразные;

В пределах зубного ряда;

За пределами зубного ряда.

Учитывая большое многообразие переломов, для правильной диагностики и выбора метода лечения больных используют подробные классификации переломов челюстей. Наиболее информативны классификации В.Ю. Курляндского, З.Я. Шур, И.Г. Лукомского, И.М. Оксмана.

12.1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:

Первая помощь на месте происшествия - ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;

Первая доврачебная помощь или врачебная помощь - оказывает медицинская сестра, фельдшер, зубной врач или врач скорой помощи;

Простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) - проводит стоматолог в амбулаторных условиях;

Сложное специализированное лечение (стационарное лечение) - проводит стоматолог в специализированном лечебном учреждении.

Основные принципы лечения на всех этапах - своевременность, индивидуальность, комплексность, преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное лечение.

Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком, кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой.

Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи, рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый метод - коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), в образованную щель вставляют канюлю.

Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой помощи или врачами участковых больниц.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой диаметром 0,5 мм. Допол-

Рис. 12-1. Стандартная подбородочная праща по Д.А. Энтину прикреплена с помощью головной повязки из стандартного комплекта Я.М. Збаржа

нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.

Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки - шапочки, представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.

В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение. Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в проведении стационарного лечения.

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности, восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.

Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют ортопедические и хирургические способы лечения.

Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи, реаниматологи и др.

В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.

При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.

Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.

Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера смещения отломков.

Наиболее распространенный способ ортопедического лечения - назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают гнутые шины из проволоки:

Гладкую шину-скобу;

Гладкую шину с распоркой;

Шину с зацепными петлями;

Шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;

Шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинирования необходимы следующие инструменты:

Крампонные щипцы;

Плоскогубцы;

Анатомический и зубоврачебный пинцеты;

Иглодержатель;

Зажим;

Зубоврачебное зеркало;

Напильник по металлу;

Ножницы коронковые.

Из материалов необходимы:

Алюминиевая проволока толщиной 1,5-2 мм отрезками по 25 см;

Бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5-6 см толщиной 0,40,6 см;

Резиновая дренажная трубка с отверстием 4-6 мм для резиновых колец;

Перевязочный материал.

Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.

При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться определенных требований.

Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.

Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.

Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.

Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в - проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г - гладкая проволочная шина при вколоченном переломе

Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.

Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.

При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2-3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.

Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.

Гладкая шина-скоба показана:

При переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

При срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;

При переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;

При двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.

При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.

Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.

При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.

Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.

При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.

С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.

При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2-3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.

При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной-скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.

Рис. 12-4. Шина Вебера: а - этап изготовления проволочного каркаса шины; б - готовая шина

При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты Гуннинга-Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12-5).

Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.

Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубы-антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку. Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной-скобой. Вначале репонируют отломок

Рис. 12-5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а - аппарат Гуннинга-Порта; б - аппарат Лимберга

При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины-ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6-8 пар зубов-антагонистов. Стандартные шины-ложки накладывают на 1-2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина-ложка закрывает весь зубной

ряд.

Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри-и внеротовые отростки-рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12-6).

Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней

Рис. 12-6. Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а - головная гипсовая шапочка; б - гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками, фиксирующимися к головной шапочке

При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями-усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.

При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4-5 нед. Обычно через 12-15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4-5-й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома - образуется вторичная костная мозоль. При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.

Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.

Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.

12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ

Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.

По функции:

Иммобилизирующие (фиксирующие);

Репонирующие (исправляющие);

Корригирующие (направляющие);

Формирующие;

Резекционные (замещающие);

Комбинированные;

Протезы при дефектах челюстей и лица.

По месту фиксации:

Внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);

Внеротовые;

Внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По лечебному назначению:

Основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);

Вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно-пластических или костно-пластических операций).

По конструкции:

Стандартные;

Индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления:

Лабораторного изготовления;

Внелабораторного изготовления.

По материалам:

Пластмассовые;

Металлические;

Комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:

Шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);

Шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);

Шины-каппы:

V металлические - литые, штампованные, паяные; V пластмассовые;

Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:

Репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;

Аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);

Репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур-ляндского,Грозовского);

Репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско-го и др.);

Репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта).

Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:

На внеротовые:

V стандартная подбородочная праща с головной шапкой; V стандартная шина по Збаржу и др.

Внутриротовые:

■V назубные шины:

Проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

Паяные шины на кольцах, коронках;

Пластмассовые шины;

Фиксирующие назубные аппараты;

■ зубонадесневые шины (Вебера и др.);

■ надесневые шины (Порта, Лимберга);

Комбинированные.

Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.

Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.

К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.

Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.

На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.

При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по Ванкевич.

Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:

На зубоальвеолярные;

Челюстные;

Лицевые;

Комбинированные;

При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.

Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ

Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2-3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.

При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.

При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.

При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер-штедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.

Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.

При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба-зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.

При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.

12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ

К последствиям челюстно-лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.

Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные.

К общим относят заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой системы и т.д.

К местным факторам относят: несвоевременную или недостаточную иммобилизацию отломков челюсти, переломы челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей (слизистой оболочки или мышц), остеомиелит челюсти.

Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быни-ным. На основе морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных отломков челюсти в отличие от срастания трубчатых костей проходит только две стадии: фибробластическую и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке какой-либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс останавливается на

фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию, что ведет к подвижности отломков.

Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании.

Протезирование при ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше шарнирное).

В начале Великой Отечественной войны протезирование при ложном суставе довольно широко проводилось мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти. Непосредственные результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция жевания восстанавливалась в достаточной мере. Однако в первые 3 мес, а иногда и в первые дни ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы.

А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все-таки смещаются, а при закрывании рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение. Опорные зубы при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его "усталость", и тело мосто-видного протеза ломается.

Для ликвидации этих осложнений И.М. Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные мостовидные протезы. Шарнир размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что мостовидные протезы показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1-2 см. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Выбирается обычно по 2 зуба с каждой стороны дефекта. Изготовление мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть разделяется по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде "гантели") вводят в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция обеспечивает микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении.

Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением (рис. 12-7).

Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдают смещение

Рис. 12-7. Съемный протез при ложном суставе

отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протеза так же, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит в области моляров, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика получения оттиска при широко открытом рте не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по горизонтали (друг к другу). И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования.

Снимают оттиски с каждого фрагмента, на гипсовых моделях изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью.

Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).

По этому оттиску готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).

На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным способом.

Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем остеопластики.

12.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей. Причинами их могут быть:

Несвоевременное оказание специализированной помощи;

Длительное использование временных лигатурных шин;

Неправильная репозиция отломков;

Недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.

Имеют значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости от степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания, движения нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение открывания рта, асимметрия лица, нарушение функции дыхания.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали. Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности челюстей, установление отломков в правильном соотношении, устранение ограничения открывания рта, восстановление функции жевания и речи.

Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся переломов. Наиболее радикальный - хирургический, заключающийся в рефрактуре (т.е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков в правильном соотношении.

Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.), или имеется сравнительно небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции.

При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовывани-ем зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп.

При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.

При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела можно изготовить покрывные телескопические протезы (рис. 12-8). В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.

При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами.

При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или

Рис. 12-8. Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом (наблюдение С.Р. Рявкина, С.Е. Жолудева): а - на сохранившиеся зубы изготовлена цельнолитая шина; б - вид зубных протезов; в - зубной протез зафиксирован в полости рта

дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзи-онные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону.

При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.

12.6. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Приобретенные дефекты нижней челюсти в основном наблюдают у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Они возникают в результате травмы (механической, термической, химической), перенесенных инфекций (нома, волчанка, остеомиелит), некрозов на почве тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний крови; операций по поводу новообразований; повреждений в результате лучевой терапии. Костные дефекты нижней челюсти вызывают тяжелые нарушения функций жевания, речи, ведут к серьезным изменениям прикуса и внешнего вида пациентов. При нарушении целостности челюсти наблюдается деформация лица за счет западе-ния мягких тканей, рубцовой деформации, определяется ограничение открывания рта. Нередко острые края фрагментов челюсти травмируют мягкие ткани, вызывая пролежни.

При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костно-пластические операции с последующим протезированием. Успех протезирования напрямую зависит от протяженности, локализации дефекта челюсти, от состояния тканей протезного ложа. Наиболее хорошие результаты наблюдаются после альвеолотомии. Менее благоприятные условия возникают после обширных костно-пластических операций и при полном отсутствии зубов. Проведение непосредственной костной пластики с использованием различных трансплантатов (ауто-, алло-, комбинированных), имплантации материалов (перфорированные титановые пластинки и сетки, пористый углеродный композит и др.) способствует быстрой регенерации тканей в области дефектов челюстей и позволяет создать наиболее полноценное протезное ложе. Раннее ортопедическое лечение после остеопластики стимулирует процессы регенерации и перестройки тканей в области дефекта, способствует адаптации пациентов к зубочелюстным протезам. Однако достаточно часто в области регенерата образуется толстый слой рубцово-измененной подвижной слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемных конструкций. После костно-пластических операций у пациентов формируются уплощенный нижний свод преддверия полости рта, а иногда и его отсутствие. Планирование ортопедических конструкций у таких пациентов в каждом конкретном случае проводится строго индивидуально.

После восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий возможно применение различных несъемных и съемных конструкций зубных протезов (бюгельных, пластиночных протезов с литыми металлическими и пластмассовыми базисами) с различными видами фиксирующих элементов. По показаниям изготавливают различные шинирующие конструкции.

В тех случаях когда позволяет количество костной ткани, хорошим решением проблемы восстановления функций зубочелюстной системы служит использование имплантатов различных систем (включая мини-имплантаты) для изготовления несъемных, комбинированных, условно-съемных и съемных конструкций.

После остеопластики у больных, длительно не пользующихся зубными протезами, могут формироваться серьезные деформации челюстей и зубных рядов. Возможны возникновение зубоальвеолярного удлинения в области дефекта зубного ряда, воспалительные процессы в тканях пародонта, вызванные неудовлетворительной гигиеной полости рта, наличием зубных отложений на нефункционирующей группе зубов. Обычно у зуба, граничащего с дефектом, отсутствует стенка альвеолы на стороне, где была проведена резекция костной ткани. Такие зубы, как правило, подвижны. Следует учитывать и тот факт, что у больных после костно-пластических операций на нижней челюсти повышается порог болевой чувствительности. При наличии указанных факторов крайне трудно добиться удовлетворительной стабилизации съемных конструкций даже с использованием современных методов фиксации.

12.7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИКРОСТОМИИ

Сужение ротовой щели (микростомия) возникает в результате ранения при-ротовой области, после операции по поводу опухолей, после ожога лица. Реже сужение ротовой щели обусловлено системной склеродермией. У больных, перенесших ранения челюстно-лицевой области, ротовая щель сужена келоид-ными рубцами. Они препятствуют открыванию рта и уменьшают эластичность мягких тканей приротовой области. Протезирование осложняется вторичными деформациями зубных рядов, возникающими в результате давления келоид-ных рубцов.

Сужение ротовой щели влечет за собой тяжелые функциональные расстройства: нарушение приема пищи, речи и психики вследствие обезображивания лица.

При протезировании наилучший результат получают только после расширения ротовой щели хирургическим путем. В тех случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях.

При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или другими несъемными конструкциями затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют другие виды обезбо-

ливания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного. Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск, так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти. Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить окончательный оттиск жесткой ложкой.

При значительном уменьшении ротовой щели определение центральной окклюзии обычным способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают.

Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для облегчения введения и выведения у больных с микростомией и дефектами альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей конструкция протеза должна быть простой. При значительной микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам врач должен научить больного вводить протез в полость рта.

При значительной микростомии иногда применяют разборные или складные зубные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся с помощью шарнира и передней замковой части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные в толще половин протеза.

Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную (рис.12-9).

Рис. 12-9. Разборные протезы, применяемые при ми-кростомии: а - фрагменты разборного протеза; б - разборный протез в сборе; в - складной протез с фиксатором на вестибулярной поверхности протеза

12.8. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА

Дефекты твердого и мягкого нёба могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные расщелины нёба в настоящее время встречаются на территории европейских стран в соотношении 1:500-1:600 новорожденных. Такая высокая частота (по сравнению с 1:1000 в ХХ в.) связана с ухудшением экологических показателей, ионизацией атмосферы Земли, загрязнением окружающей среды. Частота расщелин различна у людей разных рас: чаще, чем у европейцев, они встречаются в Японии (1+372), у американских индейцев (1+300); у негроидов значительно реже (1+1875). Изолированные расщелины нёба составляют 30-50 % случаев всех расщелин, у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков.

Приобретенные дефекты возникают, как правило, вследствие огнестрельных или механических травм, после удаления опухолей, вследствие воспалительных процессов, например остеомиелита (особенно после огнестрельных ранений). Крайне редко дефекты нёба могут возникать при сифилисе и туберкулезной волчанке.

В.Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти описывает четыре группы приобретенных дефектов нёба:

I группа - дефекты твердого нёба при наличии зубов на обеих сторонах челюсти:

Срединный дефект нёба;

Боковой (сообщение с гайморовой пазухой);

Передний.

II группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти:

Срединный дефект нёба;

Полное отсутствие одной половины челюсти;

Отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.

III группа - дефекты нёба при полном отсутствии зубов на челюсти:

Срединный дефект;

Полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты.

IV группа - дефекты мягкого нёба или мягкого и твердого нёба:

Рубцовое укорочение и смещение мягкого нёба;

Дефект твердого и мягкого нёба при наличии зубов на одной половине челюстей;

Дефект твердого и мягкого нёба при отсутствии зубов на верхней челюсти;

Изолированный дефект мягкого нёба.

Врожденные дефекты нёба располагаются посредине нёба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут иметь различную локализацию и форму. Они могут располагаться в области твердого или мягкого нёба либо в том и другом одновременно. В отличие от врожденных - сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нёба. Передние и боковые дефекты могут со-

четаться с повреждением альвеолярного отростка, рубцовыми деформациями переходной складки, западением мягких тканей.

При данной патологии полость рта сообщается с полостью носа, что приводит к таким функциональным нарушениям, как изменение дыхания и акта глотания, а также искажение речи. У детей функция сосания затруднена в связи с невозможностью создания вакуума. Пища попадает из полости рта в полость носа. Постоянная регургитация пищи и слюны приводит к хроническому воспалению в полости носа, глотки. Происходит увеличение нёбных и глоточных миндалин. Более часто отмечаются воспалительные процессы верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии. Функция речи нарушена из-за неправильного формирования звуков. Отмечают ринофонию, rinophonia, и открытую ринолалию, rinolalia aperta. Ребенок уже в детстве страдает от ограничения общения с окружающими, наблюдается нарушение психики.

Рубцовое укорочение мягкого нёба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может при поражении мышцы, напрягающей нёбную занавеску, m. tensor velipalatini, привести к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и снижения слуха.

Лечение приобретенных дефектов состоит в их устранении путем проведения пластики кости и мягких тканей. Ортопедическое лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе больного от операции.

В случае врожденных дефектов нёба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят интердисциплинарные рабочие группы согласно заранее запланированной комплексной программе. В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно-лицевой хирург), хирург-педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психиатр.

Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики.

Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя периодическое лечение согласно показаниям.

В настоящее время обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак-Нила (McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзаль-ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нёбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).

После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской (рис. 12-10).

Рис. 12-10. Плавающий обтуратор

С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S-образным изогнутым шпателем. Для этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к нёбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед.

Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Для этого S-образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса. Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого нёба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска (бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба (для возможности движения нёбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При моделировании обтуратора средняя часть и нёбные крылья делают тонкими, а края, соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают.

Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации.

Ураностафилопластику проводят в период 6-7 лет, в дальнейшем ребенок находится на логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий прикуса.

В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нёба обычно проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нёба, т.е. до начала артикуляционной речи.

Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебно-реабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное восстановление анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области.

Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности, обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием и состоянием зубов на верхней челюсти.

При небольших дефектах твердого нёба, располагающихся в его средней части, при наличии достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.

При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты. В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нёбной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный или периферический - обычным способом по переходной складке в области ее нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана.

Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору, касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора.

Протезирование при дефектах твердого нёба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов твердого нёба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи-

ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру.

При рубцовом укорочении мягкого нёба проводят оперативное лечение для его устранения, а при наличии дефектов мягкого нёба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из фиксирующей и обтури-рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет нёбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью кламмеров (удерживающих или опорно-удерживающих), телескопических коронок или замковых креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью. Обтураторы могут быть "плавающими", т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его, включая в себя только обтурирующую часть.

При протезировании больных с дефектами мягкого нёба могут применяться конструкции обтураторов по Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян, Шильдскому, Курляндскому, Сюерсену, Кезу-Часовской, Мак-Нилу, Келли и др. (рис. 12-11).

Обтуратор Померанцевой-Урбанской применяют при дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нёбной пластинки с кламмерами и обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. В об-турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости рта, другая - со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом, создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе.

В конструкции Ильиной-Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую-щая часть соединяется с фиксирующей частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нёба могут быть применены протезы-обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной (обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза.

12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3-4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Рис. 12-12. Изготовление протеза после резекции верхней челюсти по И.М. Оксма-ну: а - фиксирующая пластинка находится на гипсовой модели; б - изготовлен временный протез; в - протез, дополненный обтурирующей частью по краям операционной полости

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).

12.10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для изготовления непосредственного протеза верхней челюсти после двусторонней резекции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. После отливки моделей определяют центральную окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. Затем на модели верхней челюсти срезают альвеолярный отросток до основания. Восстанавливают из воска срезанную часть и производят постановку зубов. В области боковых зубов с вестибулярной стороны укрепляют горизонтальные трубки для фиксации в них дуги, соединенной с интраэк-страоральным вертикальным стержнем, поднимающимся вверх соответственно средней линии лица. Стержень оканчивается металлической пластинкой, с помощью которой соединяется с головной шапочкой. Такой способ крепления протеза обеспечивает хорошую фиксацию его в послеоперационном периоде и правильное формирование мягких тканей. В последующем фиксация протеза к головной шапочке с помощью стержня будет необходима больному для нормального пережевывания пищи.

Методика исправления обтурирующей части резекционного протеза после заживления операционной раны состоит в следующем. После эпителизации операционной раны перевязочный материал убирают полностью, в результате чего между базисом протеза и слизистой оболочкой образуется пространство. Для исправления обтурирующей части используют способ "уточнения" непосредственного протеза, заключающийся в том, что свободное пространство между протезом и слизистой оболочкой заполняют силиконовой массой для функциональных оттисков и протез вводят в полость рта. Больного просят сомкнуть зубные ряды, благодаря чему излишки массы вытесняются и получается точное отображение протезного ложа. После затвердевания массы протез извлекают из полости рта, отливают гипсовую модель и убирают оттискную массу. Свободное пространство заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез находится на модели до полного затвердевания пластмассы, затем его обрабатывают до нужной толщины, полируют и фиксируют в полости рта. Преимущество данной методики в том, что уточнение обтурирующей части протеза проводится вне полости рта и эпителизирующаяся поверхность раны не контактирует с мономером. Больной не испытывает неприятных и болевых ощущений. Благодаря оттиску, полученному под воздействием прикуса, давление от протеза на протезное ложе передается равномерно. В последующем больному рекомендуют протезирование постоянным челюстным протезом. Откорректированный резекционный протез может быть запасным на случай поломки челюстного протеза и на период изготовления нового.

12.11. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ

Протезирование после частичной резекции нижней челюсти

После резекции подбородочного отдела нижней челюсти наступает резкое смещение боковых отломков внутрь полости рта (к средней линии) в результате действия на них наружной крыловидной мышцы. Кроме того, боковые отломки поворачиваются жевательной поверхностью зубов внутрь, а краем челюсти наружу. Такое смещение объясняется тем, что с внутренней поверхности на отломки действует сократившаяся челюстно-подъязычная мышца, а с наружной поверхности - собственно жевательная мышца.

С целью предупреждения смещения отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде необходимо применять шины или непосредственные протезы. Последние следует считать методом выбора, так как непосредственные протезы не только фиксируют отломки, но и устраняют деформацию лица, восстанавливают функцию жевания, речи, формируют ложе для будущего протеза. Шины применяют в том случае, если после резекции проводят первичную костную пластику.

Для фиксации беззубых отломков, которые могут образоваться после резекции переднего отдела нижней челюсти, можно применять и стандартные фиксирующие аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и др. Все они являются временными. В последующем больному производят костную пластику и протезирование. Если костная пластика не показана по каким-либо причинам, то после операции готовят шинирующий съемный протез.

При полном отсутствии зубов и резекции нижней челюсти в подбородочном отделе на верхнюю челюсть следует изготовить вместо назубодесневой шины пластмассовый базис, который в боковых отделах соединяют с пелотами, охватывающими беззубые боковые части нижней челюсти. Особенность методики состоит в том, что для изготовления пластмассового базиса на верхнюю челюсть готовят индивидуальную ложку, которой снимают оттиск.

При резекции половины челюсти изготавливают челюстной протез, состоящий из двух частей: фиксирующей и замещающей. Фиксирующая часть представляет собой базис протеза и кламмеры. Покрывая оставшуюся часть челюсти и зубы, она удерживает протез. Следует учитывать, что вся нагрузка при любой функции, особенно при жевании, падает на фиксирующую часть протеза, поэтому следует тщательно припасовывать ее во рту еще до резекции. От качества фиксации протеза будут зависеть максимальное восстановление функций жевательного аппарата и предотвращение перегрузки опорных зубов. При протезировании на одной стороне показана фиксация на 3-4 кламмера. Для фиксации выбирают устойчивые зубы, включая возможно большее их количество. Для амортизации вредного действия протеза на зубы соединение кламмеров с протезом следует делать полулабильным. При использовании однокорневых зубов в качестве опорных их покрывают спаянными коронками либо изготавливают кламмеры с 2-3 плечами, охватывающими смежные зубы.

Замещающая часть протеза имеет большое косметическое и фонетическое значение. Она изготавливается с учетом точности прилегания протеза по краю

послеоперационного дефекта и артикуляции искусственных зубов с зубами-антагонистами.

Существенным моментом служит удержание оставшегося костного фрагмента от смещения в сторону дефекта. Это достигается с помощью наклонной плоскости, которая является необходимой частью протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти

Протезирование после полной резекции нижней челюсти или тела нижней челюсти представляет большие трудности, заключающиеся в фиксации протеза, а главное - в достижении его функциональной эффективности, поскольку протез, не имея под собой костной основы, недостаточно пригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задачи протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах кожных покровов лица и пластических операциях - к формированию кожного лоскута. Однако следует отметить, что челюстные протезы после удаления нижней челюсти в известной мере восстанавливают и функцию жевания, так как способствуют удержанию пищевого комка во рту, облегчают принятие жидкой пищи и ее проглатывание. Челюстные протезы имеют большое значение для психики больного, уменьшая моральные переживания, связанные с обезображиванием лица.

Методика протезирования

Первый этап. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели. Полученные модели загипсовывают в артику-лятор в положении центрального соотношения челюстей. После этого срезают все зубы с нижней модели на уровне вершины альвеолярного гребня, после чего ставят искусственные зубы в окклюзии с зубами верхней челюсти и моделируют базис. Нижняя поверхность протеза должна иметь округлую форму; с язычной стороны протез в области жевательных зубов должен иметь вогнутость с подъязычными выступами, чтобы язык помещался над ними и этим способствовал его фиксации. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.

Второй этап - наложение протеза в полости рта. После резекции или полной экзартикуляции нижней челюсти накладывают на зубы верхней челюсти проволочную алюминиевую шину с зацепными петлями: резекционный протез удерживают первое время путем межчелюстного закрепления резиновыми кольцами. Через 2-3 нед после операции и ношения протеза вокруг него в мягких тканях образуется протезное ложе: резиновые кольца и зацепные петли снимают, и протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами, а с язычной стороны он удерживается языком. Если протез удерживается недостаточно, то прибегают к механической фиксации пружинами (рис. 12-13).

Ортопедическая помощь после резекции верхней челюсти

Рис. 12-13. Резекционный протез для нижней челюсти

Непосредственный протез, вводимый сразу на операционном столе, устраняет функциональные нарушения, возникающие после операции, способствует созданию ложа для последующего протеза, так как по нему формируются мягкие ткани. При отсутствии непосредственного протеза заживление мягких тканей происходит произвольно, а образующиеся рубцы не дают возможности изготовить полноценный челюстной протез. Кроме того, непосредственный протез поддерживает перевязочный материал, выполняющий послеоперационную полость, и защищает его от инфицирования. Удерживая мягкие ткани, потерявшие костную основу, непосредственный протез в какой-то мере устраняет и деформацию лица, что, безусловно, способствует сохранению психологического равновесия больного после операции (рис. 12-14).

Рис. 12-14. Протезирование после резекции верхней челюсти пластиночным протезом: а - индивидуальная пластмассовая оттискная ложка; б - гипсовая модель с послеоперационным дефектом верхней челюсти; в - готовый протез верхней челюсти с полой обтурирующей частью

Конструкция непосредственного протеза верхней челюсти зависит от размера и расположения резецируемой части.

Различают протезы непосредственные, применяемые после резекции альвеолярного отростка, после односторонней и двусторонней резекции верхней челюсти.

Замещение небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии зубов для фиксации протеза, при отсутствии рубцовых спаек на слизистой оболочке альвеолярного отростка и сквозных дефектов, проникающих в нос или гайморову пазуху, по-существу ничем не отличается от замещения дефекта зубного ряда. При наличии указанных осложнений необходимо предварительное оперативное вмешательство.

Нависающие рубцы, мешающие протезированию, удаляют путем иссечения с последующей свободной пересадкой кожи или расщепленные кожные лоскуты перемещают посредством треугольных лоскутков.

Наконец, в таких случаях весьма целесообразно использовать методику непосредственного протезирования. Протез изготавливают до операции и припасовывают во рту. После иссечения рубцов наслаивают на протез в области искусственной десны размягченный термопластический материал и снимают оттиск операционной полости. Термопластический материал охлаждают и на нем расплавляют лоскут свободного "саженца" эпителия окровавленной поверхностью наружу. Таким образом, протез вначале играет роль формирующего аппарата и служит для формирования свода преддверия полости рта. Через несколько дней после приживления трансплантата термопластическую массу на протезе заменяют пластмассой, и протез выполняет функцию замещающего аппарата.

Большие трудности представляет замещение значительных дефектов альвеолярного отростка в области передних или боковых зубов, особенно при беззубой челюсти.

В таких случаях жевательное давление базиса в области дефекта кости передается на мягкие податливые ткани, так как базис в этом месте лишен твердой основы, вследствие чего протез при жевании балансирует. Кроме того, укреплению протеза часто мешают нависающие рубцы или складки слизистой оболочки. В таких случаях рекомендуется снимать функциональные оттиски даже при наличии некоторого числа зубов. Во время получения оттиска надо обращать особое внимание на физиологическую подвижность слизистой оболочки с вестибулярной стороны под влиянием складок и рубцов с тем, чтобы подвижность слизистой оболочки получила достаточное отображение на оттиске. Оттиск на стороне дефекта лучше снять под давлением. В некоторых случаях рубцы слизистой оболочки щеки, если они расположены в области жевательных зубов в переднезаднем направлении, не только не мешают, но даже способствуют фиксации протеза. Поэтому при осмотре полости рта необходимо учитывать это важное обстоятельство и принимать его во внимание. При полном отсутствии зубов иногда приходится для фиксации протеза прибегать к пружинам.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Оттискную массу при дефектах нёба для получения оттиска вводят:

1) на S-образно изогнутом шпателе легким движением снизу вверх;

2) на специальной ложке снизу вверх и вперед;

3) специальной оттискной ложкой снизу вверх и назад до задней стенки глотки.

2. При ложном суставе нижней челюсти съемный протез изготавливают:

1) с одним базисом;

2) с двумя фрагментами и подвижной фиксацией между ними;

3) с металлическим базисом.

3. Причинами формирования ложного сустава являются:

2) неправильное составление костных отломков;

3) остеомиелит в месте перелома;

4) интерпозиция;

5) раннее протезирование;

6) 1+3+4;

7) 1+2+3+4+5;

8) 1+2+4.

4. Сроки изготовления резекционного протеза:

1) через 2 мес после операции;

2) через 6 мес после операции;

3) через 2 нед после операции;

4) перед операцией;

5) сразу же после операции.

5. Основными функциями резекционного протеза являются:

1) восстановление эстетики челюстно-лицевой области;

2) восстановление функции дыхания;

3) защита раневой поверхности;

4) частичное восстановление утраченных функций;

5) формирование протезного ложа;

6) 1+2+3+4+5;

7) 2+3+4.

Выберите несколько правильных ответов.

6. При двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются:

1) вниз;

2) вперед;

3) вверх;

4) назад.

7. Причинами формирования ложного сустава нижней челюсти могут быть:

1) поздняя, неэффективная иммобилизация отломков;

2) неправильное составление костных фрагментов;

3) остеомиелит;

4) обширные разрывы мягких тканей, внедрение их между отломками;

5) дефект костной ткани более 2 см;

6) отслоение надкостницы на большом протяжении;

7) плохая гигиена полости рта;

8) раннее снятие шины.

8. Причинами контрактуры нижней челюсти могут быть:

1) механическая травма челюстных костей;

2) химические, термические ожоги;

3) отморожения;

4) заболевания слизистой оболочки;

5) хронические специфические заболевания;

6) заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

9. Для снятия оттисков при дефектах нёба можно использовать:

1) термопластические материалы;

2) гипс;

3) альгинатные материалы;

4) искусственные каучуки.

Дополните.

10. При недоразвитии верхней челюсти, связанном с наличием расщелины нёба, чаще всего наблюдается_прикус.

11. Приобретенные дефекты нёба могут быть следствием:

1) воспалительных процессов;

2) специфических заболеваний;

3)_;

4)_.

12. При ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами твердого нёба при наличии опорных зубов на обеих половинах верхней челюсти применяют

13. Целью челюстно-лицевой ортопедической стоматологии является

14. При неправильно сросшихся переломах возможны следующие функциональные нарушения:

1)_;

2)_;

3)_;

4)_;

5)_.

Установите соответствие.

15. Челюстно-лицевые аппараты делятся на группы:

1) по назначению;

2) способу фиксации;

3) технологии.

Виды аппаратов в группах:

а) внутриротовые;

б) исправляющие;

в) разобщающие;

г) стандартные;

д) фиксирующие;

е) направляющие;

ж) индивидуальные;

з) замещающие;

и) формирующие;

к) комбинированные;

л) внеротовые;

м) внутри- и внеротовые.

16. Вид перелома челюсти:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом верхней челюсти;

3) перелом нижней челюсти с наличием зубов на отломках;

4) перелом беззубой нижней челюсти.

Конструкция лечебного аппарата:

а) гнутая проволочная шина Збаржа;

б) гладкая проволочная скоба;

в) стандартная шина Збаржа;

г) пружинящая дуга Энгля;

д) зубодесневая шина Вебера;

е) аппарат Шура;

ж) стандартная ленточная шина по Васильеву;

з) проволочная шина с зацепными петлями;

и) полные съемные протезы;

к) шина Порта, Гуннинга-Порта; л) шина Лимберга.

17. Причины образования ложного сустава нижней челюсти:

1) общие;

2) местные.

Характер причин:

а) туберкулез;

б) стенокардия;

в) сахарный диабет;

г) хронический пиелонефрит;

д) анемия;

е) недостаточная иммобилизация отломков;

ж) обширные разрывы мягких тканей и их внедрение между отломками;

з) раннее снятие шин;

и) дефект кости в области перелома более 2 см;

к) отслоение надкостницы в области перелома на большом протяжении;

л) травматический перелом;

м) находящийся в линии перелома зуб.

Выберите один правильный ответ.

18. Для иммобилизации отломков нижней челюсти применяют лигатурное связывание:

1) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 1 мм;

2) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм;

3) алюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм.

19. Для лечения переломов верхней челюсти используют шины:

1) Збаржа, Вебера;

2) Ванкевич, Померанцевой-Урбанской;

3) Збаржа, Вебера, Шура.

20. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию осуществляют с помощью:

1) шины Збаржа;

2) аппарата по Шуру;

3) шины Вебера I типа.

21. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками осуществляется с помощью:

1) шины Ванкевич;

2) шины Тигерштедта;

3) аппарата по Шуру.

22. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда и наличии зубов на челюсти применяют:

1) одночелюстную проволочную шину;

2) шину Тигерштедта;

3) шину Ванкевич.

Ответы

1. 1.

2. 2.

3. 6.

4. 3.

5. 6.

6. 1, 4.

7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.

8. 1, 2, 3, 5.

9. 1, 3.

10. Открытый.

11. 3 - травм и огнестрельных ранений; 4 - операций по поводу онкологических заболеваний.

12. Пластиночный протез, дуговой протез.

13. Реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

14. 1 - нарушение речи; 2 - нарушение эстетики; 3 - нарушение жевания; 4 - дисфункции жевательных мышц; 5 - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

15. 1 - б, в, д, е, з, и, к; 2 - а, л, м; 3 - г, ж.

16. 1 - б, г; 2 - а, в, е; 3 - ж, з, д; 4 - к, л, и.

17. 1 - а, в; 2 - е, ж, з, и, к, л, м, н.

Фиксирующие аппараты (шины) , применяемые при лечении переломов нижней челюсти без смещения или с нестойким смещением отломков, подразделяют на:

1) шины внелабораторного изготовления - проволочные и изготовленные из быстротвердеющих пластмасс;
2) шины лабораторного изготовления - несъемные и съемные.

Проволочные шины внелабораторного изготовления. Применяют при оказании первой специализированной помощи, а также при лечении переломов челюстей в стационарных условиях.

При оказании специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область широко применяют шины, предложенные С. С. Тигерштедтом: гладкая шина, гладкая шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной, и с опорной плоскостями. Эти шины делают из проволоки, поэтому их называют гнутыми. Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку толщиной 2 мм, бронзоалюминиевую проволоку толщиной до 0,5 мм, крампонные щипцы, напильники и плоскогубцы.

Гладкая шина-скоба . Одночелюстную гладкую шину-скобу применяют при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках. Техника изготовления ее состоит в следующем: алюминиевую проволоку длиной около 15 см начинают изгибать в виде полукольца по форме коронки крайнего зуба длинного отломка. При этом изогнутый конец проволоки припасовывают так, чтобы полукольцо, обхватывая зуб, не касалось десны и не выстояло свободным концом в сторону языка.

Если коронка крайнего зуба низкая, то изгибание шины начинают в виде заостренного шипа, располагающегося между двумя крайними зубами. Затем крампонными щипцами захватывают проволоку впереди крайнего зуба, выводят из полости рта и слегка изгибают в сторону зубной дуги. Изогнутую часть проволоки вводят в полость рта и припасовывают на зубах так, чтобы она касалась их поверхности на протяжении всего зубного ряда (рис. 157, а).

При изготовлении шины необходимо придерживаться следующих правил:

а) проволоку следует удерживать крампонными щипцами, а пальцами изгибать свободный ее конец в сторону зубной дуги;
б) изогнутый конец проволоки должен касаться вестибулярной поверхности каждого зуба хотя бы в одной точке;
в) шина должна быть припасована на зубах между поясом и десной (в десневой части коронки зуба).

Гладкая шина с распорочным изгибом. Шину с распорочным изгибом применяют при небольших дефектах зубного ряда и кости в области перелома челюсти. Если дефект костной ткани больше ширины коронок двух зубов, то применять такую шину нецелесообразно, так как она может деформироваться в области распорочного изгиба.

Эту шину изгибают таким образом, чтобы в участке дефекта зубного ряда образовался изгиб в виде буквы П, направленный своей вершиной в полость рта. Вершина этого изгиба должна проектироваться на середину дефекта костной ткани челюсти. Своими боковыми частями изгиб должен касаться контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект. В остальном шина изгибается обычным способом (рис. 157, б).

Шина с зацепными петлями. При одномоментном сопоставлении отломков часто прибегают к межчелюстной фиксации их при помощи шин с зацепными петлями. С этой целью изготовляют шины с зацепными петлями на верхнюю целую и поломанную нижнюю челюсти. Шины укрепляют на зубах и соединяют при помощи резиновых колец, натянутых на петли.

При одновременном повреждении верхней и нижней челюсти вначале фиксируют отломки верхней челюсти, а затем производят межчелюстное укрепление отломков нижней челюсти.

Шину с зацепными петлями делают из алюминиевой проволоки длиной 19-20 см и, удерживая крампонными щипцами, изгибают петли (рис. 158).

Петли изгибают в следующей последовательности:

1) удерживая проволоку перед собой, длинный конец ее изгибают вверх под прямым углом;
2) переводят кончики щипцов на изогнутую часть проволоки и изгибают вниз под углом 180°;
3) кончики щипцов устанавливают у вершины петли со стороны длинного конца проволоки и изгибают вверх до уровня короткого конца;
4) крампонными щипцами сплющивают петлю по ширине.

Петли изготовляют так, чтобы расстояние между ними равнялось приблизительно ширине коронок двух зубов.

Для изготовления петель предложены специальные щипцы и аппараты (Певзнер, Гейкин).

Изгибать шину по форме зубной дуги можно одновременно с изготовлением петель и после этого. Техника изгибания шины с зацепными петлями по форме зубного ряда аналогична изгибанию гладких шин.

Шину припасовывают и фиксируют к зубам так, чтобы петли на зубах размещались под углом 35-45°. Несоблюдение этого правила может привести к образованию пролежней под резиновыми кольцами и плохой их фиксации. Учитывая это, О. Е. Рауэр предложил петли размещать перпендикулярно к зубам. При этом верхушка петель расклепывается и изгибается под прямым углом. Натянутые на петли резиновые кольца при межчелюстной фиксации отломков должны иметь одинаковую ширину и толщину.

В связи с тем что эластичность натянутых резиновых колец быстро уменьшается, их следует менять каждые 2-3 дня.

Полость рта промывают слабым раствором антисептика.

Межчелюстная фиксация отломков остается в полости рта не более 2-3 нед. После этого частично или совсем снимают резиновые кольца и разрешают больному осторожные движения нижней челюсти. Переход к функциональным методам лечения возможен при благоприятном сращении костных отломков.

Шину с наклонной плоскостью применяют при необходимости удержать боковые отломки от смещения их в сторону перелома. С этой целью в боковых участках шину изгибают в виде петель высотой в две коронки. Петли должны быть наклонены вестибулярно и касаться вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти. Они и удерживают отломки от смещения.

Шину с опорной плоскостью применяют на верхней челюсти для удержания отвисших тканей твердого неба. Ее изгибают таким образом, чтобы удерживающая часть имела вид петель, направленных в сторону неба.

Одночелюстная шина В. А. Энтелиса (рис. 159). Проволочную шину, предложенную В. А. Энтелисом, применяют при срединных переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Изготовляют ее из алюминиевой проволоки в виде распорки в области дефекта костной ткани. Для изготовления шины берут две проволоки длиной 15см и скручивают их посередине в виде завитка по ширине дефекта.

Свободные концы проволоки изгибают по форме зубных рядов отломков с наружной и внутренней стороны.

Одночелюстная шина В. А. Энтелиса прочнее шины С. В Тигерштедта с распоркой и лучше удерживает отломки в правильном положении.

При переломах нижней челюсти существует метод межчелюстной фиксации отломков, состоящий в следующем: на верхнюю целую и нижнюю поломанную челюсти изгибаются обычные гладкие проволочные шины, на которые надевают изогнутые крючки из нержавеющей стали (П. И. Попудренко, 1950) или заранее изготовленные латунные крючки (А. И. Степанов, 1952), устанавливают их в необходимом месте и накладывают резиновые кольца.

З. Н. Померанцева -Урбанская разработала и применила при переломах челюстей серию проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1,3-1,5 мм. Шины, изготовленные из нержавеющей стальной проволоки, не подвергаясь повторной деформации, надежно удерживают отломки. Техника изготовления этих шин аналогична таковой при изготовлении шин из алюминиевой проволоки.

Фиксация проволочных шин . Проволочные шины на зубах фиксируют при помощи бронзоалюминиевой проволоки. Для этого проволоку длиной около 10 см складывают в виде шпильки и свободными концами проводят со стороны полости рта в межзубные промежутки.

При этом один конец проволоки должен пройти над шиной, а другой - под ней. После этого концы проволоки захватывают крампонными щипцами и скручивают по ходу часовой стрелки. Конец проволоки срезают, оставляя завиток длиной около 1 см. Завиток изгибают в виде петли вперед и в сторону смыкания зубов.

М. X. Рагинский и А. М. Певзнер предложили более простой способ фиксации шин, состоящий в том, что перед введением шин в полость рта в межзубные промежутки вводят лигатурную проволоку, концы которой расходятся в разные стороны: один вверх, а другой - вниз. Затем шину укладывают на зубы и скручивают проволоку.

Если шину оставляют в полости рта на длительное время, то лигатурную проволоку каждые 2-3 дня следует подтягивать, делая один оборот по ходу часовой стрелки.

Пластмассовые шины внелабораторного изготовления. Для вне-лабораторного изготовления шин применяют быстротвердеющие пластмассы. Предложены различные способы изготовления шинирующих аппаратов. Так, И.Е. Керейко (1956) разработал способ изготовления шин из пластмасс AKP-II и ACT-I. Для этого из пластмассы АКР-II изготовляют заводским путем желобовидные каркасы, которые затем размягчают в горячей воде и изгибают по форме зубной дуги. Затем капроновой нитью обхватывают каждый зуб по обе линии перелома и завязывают со стороны преддверия рта. После этого желобок каркаса заполняют пластмассой АСТ-1 и прикладывают к зубам. Узлы капроновой нити должны попасть в пластмассу и после затвердения удерживать шину на зубах.

Для механической фиксации или вытяжения отломков стандартные каркасы изготовляются с зацепными выступами. Для межчелюстной фиксации отломков изготовляются аппараты со штифтами (зацепными крючками). С этой целью по описанной выше методике изготовляют гладкие шины на верхнюю целую челюсть и отломки нижней челюсти. Затем в шинах высверливают отверстия, в которые вставляют соответствующих размеров пластмассовые штифты. Штифты в отверстиях укрепляют при помощи быстротвердеющей пластмассы.

На свободные концы штифтов накладывают резиновые кольца и производят межчелюстную фиксацию отломков.

Р. М. Фригоф (1961) предложил шину-каппу из пластмассы «Стиракрил». Техника изготовления этой шины состоит в следующем. У места перелома челюсти производят инфильтрационную анестезию и укрепляют отломки при помощи двух бронзоалюминиевых проволок. Один отрезок проволоки охватывает вестибулярную поверхность зубов, располагающихся по обе стороны линии перелома, и два соседних с ними зуба - со стороны полости рта. Концы этой проволоки выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Второй отрезок проволоки охватывает с язычной стороны зубы, стоящие у линии перелома челюсти. Концы этой проволоки также выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Затем концы обоих отрезков проволоки с каждой стороны скручивают в виде завитка длиной около 1 см. Завитки загибают в виде петель. Приготовленной пластмассе придают форму валика, накладывают ее на зубы и пальцами моделируют с вестибулярной и язычной поверхностей зубов. При этом проволока с язычной стороны и петли с вестибулярной стороны должны попасть в толщу пластмассы. Больного просят, закрыть рот и ждут затвердения пластмассы. Излишки пластмассы срезают карборундовыми камнями и шлифуют.

В последнее время для фиксации отломков при переломах челюстей применяют стандартные заготовки, представляющие собой пластмассовые полоски с зацепами - приспособлениями для резиновых колец. Такие заготовки легко припасовываются в полости рта. Фиксированные на зубах, они хорошо удерживают отломки.

Пластмассовые полоски изготовляются заводским путем.

При изготовлении шин из быстротвердеющих пластмасс необходимо придерживаться следующей методики:

1) лигатурную проволоку и капроновую нить перед применением обрабатывают йодом или спиртом;
2) инструментарий, которым пользуются при изготовлении шин, должен быть стерильным;
3) во избежание ожога необходимо избегать соприкосновения пластмассы со слизистой оболочкой;
4) с целью ускорения полимеризации пластмассы к ней прикладывают тампоны, пропитанные теплой водой;
5) после отвердения пластмассы полость рта следует прополоскать 2% теплым раствором натрия гидрокарбоната. Последний нейтрализует остаточный мономер, предохраняет слизистую оболочку от дополнительного ожога.

Несъемные шины лабораторного изготовления. Шины паяные (стержневые) состоят из коронок или колец и припаянных к ним стальных дуг (рис. 160). Коронки (кольца) изготовляют на два зуба - первый премоляр и второй моляр каждого отломка. Изготовленные коронки припасовывают на зубах и получают оттиск вестибулярных поверхностей зубов отломков, предварительно установленных в центральной окклюзии.

Если оттиск снимают с каждого отломка в отдельности, то отлитые модели отломков составляют в общую модель по прикусу. На модели изгибают и припасовывают дугу с вестибулярной стороны или с вестибулярной и язычной, а затем при помощи припоя прикрепляют их к коронкам (для дуги берут стальную проволоку толщиной 1,5-2 мм). Шину фиксируют на зубах цементом.

Шины типовые. Наиболее простые капповые шины изготовляют следующим образом: на зубы отломков штампуют каппы и припасовывают их. Затем получают оттиск для окончательного изготовления шины. На модели отдельные каппы скрепляют при помощи припоя в одну цельную шину. После обработки капповую шину цементируют.

В. Ю. Курляндский предложил шины, в состав которых входят каппы и различные приспособления для репозиции и фиксации отломков (рис. 161). Так, например, шина с рычагами состоит из каппы и рычагов. Каппы изготовляются на зубы отломков, к которым прикрепляется два плоских рычага с винтообразными отверстиями. Для фиксации отломков у места соединения рычагов в отверстие ввинчивают болтики и укрепляют их при помощи гаек.

Шина с круглыми трубками состоит из капп, трубок и штифтов (рис. 162). На зубы отломков челюсти изготовляют каппы, припасовывают их, снимают оттиск с поврежденной челюсти вместе с каппами и с противоположной челюсти, отливают модели. Затем модель поврежденной челюсти у места перелома распиливают и устанавливают части ее по прикусу модели верхней челюсти и фиксируют в окклюдаторе. На вестибулярной поверхности капп припаивают сдвоенные трубки и распиливают их поперек между каппами отломков. Каппы на зубах фиксируют цементом, вправляют отломки челюсти и укрепляют их введением в трубки штифтов.

Съемные шины лабораторного изготовления. Шина Вебера показана при незначительных смещениях отломков или после репозиции для фиксации их (рис. 163). Состоит из назубодесневой части и наклонной плоскости.

На моделях отломков изгибают каркасы из стальной проволоки толщиной до 1 мм, а затем моделируют из воска назубодесневую часть шины с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После этого каркас разогревают и вмоделировывают в шину. Каркас изготовляют для большой прочности шины. Концы проволоки не откусывают, а оставляют их с целью фиксации каркаса в правильном положении во время выплавления воска.

На наружной поверхности шины моделируют наклонные плоскости под углом 10-15°. Высота наклонных плоскостей должна превышать высоту коронок зубов-антагонистов верхней челюсти. Воск заменяют пластмассой и заканчивают изготовление шины (срезают выступающие концы проволоки, шлифуют и полируют).

Аппарат М. М. Вачкевич состоит из назубодесневой пластинки на верхнюю челюсть и опущенных вниз опорных плоскостей. Если на верхней челюсти зубы отсутствуют, то изготовляют обыкновенную пластинку, напоминающую базис протеза (рис. 164).

Назубодесневую часть аппарата моделируют из воска в виде пластинки с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После замены воска пластмассой на внутреннюю поверхность пластинки наращивают стенс и центральной окклюзии получают отпечатки внутренних поверхностей отломков зубов. Затем стене заменяют пластмассой и аппарат припасовывают во рту.

назубное проволочное
шинирование,
предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В
1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12
-2).
Рис. 12
-2.
Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а
- гнутая проволочная шина
С.С. Тигерштедта; б
- стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают
гнутые шины
из проволоки:

гладкую шину
- скобу;

гладкую шину с распоркой;

шину с зацепными петлями;

шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;

шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для
шинирования необходимы следующие инструменты:

крампонные щипцы;

плоскогубцы;

анатомический и зубоврачебный пинцеты;

иглодержатель;

зажим;

зубоврачебное зеркало;

напильник по металлу;

ножницы коронковые.
Из
материалов
необходимы:

алюминиевая проволока толщиной 1,5
-
2 мм отрезками по 25 см;

бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5
-
6 см толщиной 0,40,6 см;

резиновая дренажная трубка с отверстием 4
-
6 мм для резиновых колец;

перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении
алюминиевых шин
(рис. 12
-
3) необходимо придерживаться определенных требований.

Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.

Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.

Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.
Рис. 12
-3.
Виды проволочных шин: а
-
гладкая шина
-
скоба; б
-
шина по Schelhorn; в
-
проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой
-
Урбанской; г
-
гладкая
проволочная шина при вколоченном переломе

Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.

Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.

При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по
2-
3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.

Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.
Гладкая шина
-
скоба
показана:

при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;

при переломах в пределах зубного ряда , если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;

при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.
При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.
Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.
При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.
Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.
При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь
- ко, Я.М. Збаржа.
С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.
При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2
-
3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов
- антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.
При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной
- скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.
При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.

Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12
-
4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках,
оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.
Рис. 12
-4.
Шина Вебера: а
-
этап изготовления проволочного каркаса шины; б
-
готовая шина
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты
Гуннинга
-
Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12
-5).
Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Первая помощь при лечении
переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки , чтобы зубы
- антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку.
Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной
- скобой. Вначале репонируют отломок
Рис. 12
-5.
Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии
зубов: а
-
аппарат Гуннинга
-
Порта; б
-
аппарат Лимберга

руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину
- скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине
- скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине
- скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.
При
переломах тела верхней челюсти
(суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины
- ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6
-
8 пар зубов
- антагонистов. Стандартные шины
- ложки накладывают на 1
-
2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина
- ложка закрывает весь зубной ряд.
Простое специализированное лечение
сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри
- и внеротовые отростки
- рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12
-6).
Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины
- дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней
Рис. 12
-6.
Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а
-
головная
гипсовая шапочка; б
-
гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками ,
фиксирующимися к головной шапочке

челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри
- ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нѐбной и вестибулярной сторон.
В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К
недостаткам назубодесневой
шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нѐба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков
З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.
При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями
- усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.
При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4
-
5 нед. Обычно через 12
-
15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4
-5- й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома
- образуется вторичная костная мозоль.
При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.
Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.
Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ
Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.

По функции:
- иммобилизирующие (фиксирующие);
- репонирующие (исправляющие);
- корригирующие (направляющие);
- формирующие;
- резекционные (замещающие);

Комбинированные;
- протезы при дефектах челюстей и лица.

По месту фиксации:
- внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);
- внеротовые;
- внутри
- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По лечебному назначению:
- основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);
- вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно
- пластических или костно
- пластических операций).

По конструкции:
- стандартные;
- индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления:
- лабораторного изготовления;
- внелабораторного изготовления.

По материалам:
- пластмассовые;
- металлические;
- комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
- шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);
- шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);
- шины
- каппы:

V металлические
- литые, штампованные, паяные;
V
пластмассовые;

Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
- репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;
- аппараты с внутри
- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс
- мана);
- репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур
- ляндского,Грозовского);
- репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско
- го и др.);
- репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга
-
Порта).

Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:
- на внеротовые:

V стандартная подбородочная праща с головной шапкой;
Vстандартная шина по Збаржу и др.
- внутриротовые:
■V
назубные шины:

проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

паяные шины на кольцах, коронках;

пластмассовые шины;

фиксирующие назубные аппараты;
■
зубонадесневые шины (Вебера и др.);
■
надесневые шины (Порта, Лимберга);
- комбинированные.

Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.
-
Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.
-
К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.

-
Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
-
На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.
-
При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по
Ванкевич.

Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо
- физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов
- восстановить функцию органа , а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.
Типичным представителем этой группы служит каппово
- штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

Протезы, используемые в челюстно
- лицевой ортопедии, делятся:
- на зубоальвеолярные;
- челюстные;
- лицевые;
- комбинированные;
- при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.
Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нѐба: защитные пластинки, обтураторы и др.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.
12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2
-
3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу , а на малый отломок между зубами
- антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер
- штедта показаны шины с вертикальными П
- и Г
- образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков.
Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов
- капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба
- зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной

проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти , когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома
- эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.
12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ
К последствиям челюстно
- лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.

Постоянные (лечебные). Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей Этапы изготовления проволочных шин члх

Читайте также по теме: